子宫肌瘤多大会需要手术并没有一个绝对固定的数值，一般来说，当肌瘤直径大于5厘米，且出现明显症状，如月经量过多导致贫血、压迫症状（尿频、尿急或排尿困难、便秘等）、腹痛、不孕或反复流产等情况时，通常需要考虑手术治疗。
按肌瘤生长部位分类
肌壁间肌瘤： 如果肌壁间肌瘤直径超过5厘米，并且引起了月经过多、经期延长，导致女性出现贫血等情况，就可能需要手术。比如有的女性肌瘤直径5 - 6厘米左右，已经造成严重贫血，药物治疗效果不佳，这时候就需要手术干预。浆膜下肌瘤： 当浆膜下肌瘤直径大于5厘米，且有蒂扭转可能，引起急性腹痛时，一般建议手术。因为蒂扭转会导致肌瘤缺血坏死，这种情况下必须尽快通过手术解决。
按患者年龄和生育需求分类
育龄期有生育需求的女性： 如果肌瘤直径超过4厘米，并且影响受孕或者在妊娠过程中可能发生变性等情况，医生会综合评估后考虑手术。例如，有些女性肌瘤直径4 - 5厘米，准备怀孕，这时候为了避免怀孕后肌瘤进一步增大带来不良影响，可能会建议先手术再备孕。近绝经期女性： 如果肌瘤不是很大，但出现了明显的经量过多等症状，药物治疗无效，也可以考虑手术。不过如果肌瘤直径小于5厘米，但症状严重，药物治疗没效果，也可能需要手术处理。
按肌瘤增长速度分类
如果肌瘤在短时间内增长较快，比如半年内直径增长了1 - 2厘米，即使原来直径还没到5厘米，但有快速增大趋势，也可能需要手术。因为快速增长的肌瘤恶变风险相对增加，这时候就需要通过手术切除来明确性质并解决问题。