孩子四岁腺样体肥大是否必须手术，取决于肥大的程度、症状的严重程度以及对孩子健康的影响。以下是一些需要考虑的因素：
1.肥大的程度：医生会通过检查孩子的腺样体大小、形状和位置来评估肥大的程度。如果腺样体只是轻微肥大，没有明显症状，可能会先尝试保守治疗，如使用药物、改变生活习惯等。如果肥大严重，影响了孩子的呼吸、睡眠或其他方面的健康，手术可能是更合适的选择。
2.症状的严重程度：腺样体肥大可能导致鼻塞、打鼾、呼吸困难、睡眠不安等症状。如果孩子的症状较轻，对生活质量影响不大，可以先观察一段时间，看看症状是否会自行缓解。如果症状严重，影响了孩子的睡眠、生长发育或其他方面，手术可能是必要的。
3.保守治疗的效果：如果医生决定先尝试保守治疗，会给孩子使用药物（如鼻腔喷雾剂、抗生素等）来缓解症状，并观察治疗效果。如果保守治疗一段时间后症状没有改善，或者出现了新的问题，手术可能会被提上议程。
4.孩子的健康状况：孩子的整体健康状况也会影响手术的决策。如果孩子有其他健康问题，如心脏病、肺部疾病等，手术的风险可能会增加，需要医生进行综合评估。
5.医生的建议：最终的手术决策应该由医生根据孩子的具体情况进行评估和制定。医生会考虑以上因素，并结合自己的经验和专业知识，给家长提供个性化的建议。
需要注意的是，腺样体肥大在儿童中比较常见，大多数情况下可以通过适当的治疗得到控制。家长应该与医生充分沟通，了解各种治疗方案的利弊，然后根据孩子的具体情况做出决策。如果对孩子的健康状况有任何疑虑，应及时咨询医生，以便获得更准确的诊断和治疗建议。