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金牌医生
内侧中
乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤
早期乳腺癌不具备典型症状和体征，但乳腺无痛性肿块是乳腺癌最常见的首发症状
具体病因尚不明确，存在遗传风险
手术治疗是乳腺癌首选治疗方案
金牌医生
内侧中
乳腺癌一般采用个体化和综合性治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，最终提高疗效和改善患者的生活质量。
总体而言，乳腺癌的治疗可分为局部治疗和全身治疗。
局部治疗包括手术治疗和放射治疗；全身治疗主要是药物治疗，包括化学治疗（化疗）、内分泌治疗（激素治疗）及靶向治疗等。
对早期乳腺癌患者，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。
药物治疗，尤其是化疗为细胞毒性药物治疗，具体用法请参考国家卫健委组织编写的规范和用药指南、NCCN指南、中华医学会或中国医师协会制定的指南、药物百科等，必须在医生指导下选择合适的方案并进行个体化治疗。
目前，手术治疗仍然是乳腺癌患者的首选治疗方案。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。
腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。
选择手术术式需要综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
基本条件：一般适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期的患者（炎性乳腺癌除外）。
附加条件：患者有保乳意愿，乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适合，术后能够保持良好的乳房外形。
该术式可获得良好的美容效果，但需要接受术后辅助放疗。
相对而言，35岁以下的保乳手术患者复发和再发乳腺癌的风险较高，患者及家属需要慎重选择。
手术切除乳房及胸大小肌，并行腋淋巴结清扫，主要用于局部晚期胸肌受累的乳腺癌。
该手术的特点是保留胸大、小肌，大都采用横切口，皮瓣分离时保留薄层脂肪。
术后可有较好的功能及外形，便于需要时做乳房重建手术。
是目前常用的手术方式，适合于微小癌及临床第Ⅰ、Ⅱ期及胸肌未受累的Ⅲ期乳腺癌。
仅切除乳腺组织、乳头、部分皮肤和胸大肌筋膜。
此方法适用于非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者。
也可用于年老体弱不适合根治手术或因肿瘤较大或有溃破、出血者配合放射治疗。
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分，主要包括前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫。
主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
前哨淋巴结活检（SLNB）具有创伤小且相关并发症少等优点，是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1个（或几个）淋巴结进行切除活检，以评估腋窝淋巴结状态。
SLNB技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期，对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，进行SLNB后，淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫，以减少上肢水肿等并发症的发生。
若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫。
通常情况下，腋窝淋巴结清扫范围包括背阔肌前缘至胸小肌外侧缘、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘的所有淋巴结。
清扫腋窝淋巴结一般要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。
又称乳房再造，其基本方法包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。
乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织移植、游离自体脂肪移植等。
乳房再造提高术后患者的生活质量及心理满意度。
化学治疗简称化疗，是利用细胞毒性药物消灭癌细胞的全身治疗手段，可分为术前化疗（新辅助化疗）与术后化疗（辅助化疗）。
辅助化疗指在手术后所做的全身化疗，目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少肿瘤转移或复发，提高患者生存率。
辅助化疗一般适用于浸润性肿瘤大于2厘米或淋巴结发生转移的，此外组织学分级为3级的也建议进行辅助化疗。
以蒽环类为主的方案。
如CA（E）F、A（E）C、FEC方案。
C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶。
蒽环类与紫杉类联合方案。
如TAC方案。
T：多西他赛，A：多柔比星，C：环磷酰胺。
蒽环类与紫杉类序贯方案。
例如AC→T/P或FEC→T
A：多柔比星，C：环磷酰胺，T：多西他赛，P：紫杉醇，F：氟尿嘧啶，E：表柔比星。
TC方案。
T：多西他赛，C：环磷酰胺。
适用于老年、低复发风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的患者。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行的全身化疗。
需要把不可手术的肿瘤分期降为可手术的，临床分期为ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC。
对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。
原则上术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
以蒽环类为主的化疗方案。
如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案。
C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶。
蒽环类与紫杉类药物联合方案。
如A（E）T、TAC方案。
A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星，T：多西他赛，C：环磷酰胺。
蒽环类与紫杉类药物序贯方案。
如AC→P或AC→T。
A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星，C：环磷酰胺，P：紫杉醇，T：多西他赛。
其他化疗方案。
如PC方案。
P：紫杉醇，C：卡铂。
放射治疗（放疗）是乳腺癌局部治疗的手段之一，主要包括三种类型：辅助性放疗、保乳术后放疗及姑息性放疗。
由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位，约占所有复发部位的80％，所以这两个区域是术后放疗的主要靶区。
术前放疗：主要用于乳腺癌局部晚期患者，可使部分不能手术的转变为“可手术的乳腺癌”。
术后放疗：乳腺切除术后的辅助放疗，可根除可能残存的病变，预防和降低复发。
原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放疗。
放疗范围是全乳，瘤床可根据病情加量放疗。
对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2厘米、无淋巴结转移、ER阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。
主要用于晚期复发、转移灶的姑息治疗，有助于缓解疼痛。
乳腺内分泌治疗主要是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，从而达到抑制肿瘤细胞生长的目的。
方案选择：他莫昔芬；卵巢功能抑制加他莫昔芬；卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。疗程通常为5年。
避孕：使用他莫昔芬的患者，治疗期间要避孕，并每6～12个月做一次妇科检查，通过B超检查子宫内膜厚度。
延长服用：服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。
第三代芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。一般至少需要应用5年。
检测骨密度：使用第三代芳香化酶抑制剂前，常规推荐骨密度检测，且之后每12个月检测一次骨密度。
经济治疗方案：每天他莫昔芬20毫克，共计使用5年，治疗期间也需要每6～12个月做一次妇科检查，通过B超检查子宫内膜厚度。
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。
目前，针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，国内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。
研究证实，曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌患者有良好效果，可降低乳腺癌患者术后的复发转移风险，提高无病生存期。
曲妥珠单抗：可显著改善预后。使用一年后，能使乳腺癌的复发风险减少46％～52％，死亡风险降低33％。
帕妥珠单抗：与曲妥珠单抗及紫杉醇类药物联合使用是目前HER2阳性复发/转移性乳腺癌的首选用药方案。
拉帕替尼：与曲妥珠单抗无交叉耐药，且能通过血脑屏障，对曲妥珠单抗耐药及脑转移的患者是一种新的选择。
吡咯替尼：与卡培他滨联合使用，适用于治疗HER2阳性、既往未接受或接受过曲妥珠单抗的复发或转移性乳腺癌患者。
TDM-1：
是曲妥珠单抗与一种细胞毒药物美登素结合的复方制剂。
单药适用于接受了紫杉类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍有残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助化疗。
也用于既往接受过曲妥珠单抗或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗失败的复发/转移性乳腺癌患者。
哌柏西利（palbociclib）
是细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制剂。
用于治疗激素受体（HR）阳性、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。
对于有高危复发风险，如淋巴结阳性和（或）激素受体阴性的患者，推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗。
淋巴结阴性、原发浸润灶大于0.5厘米时，且HER2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗。
淋巴结阴性、原发肿瘤小于0.5厘米时，如果ER阴性且肿瘤大小接近5毫米，可以考虑每周紫杉醇或TC（多西他赛+环磷酰胺）×4加曲妥珠单抗辅助治疗。
淋巴结阴性、原发肿瘤小于0.5厘米时，ER阳性且肿瘤大小接近1毫米的患者，不推荐使用曲妥珠单抗。
如果新辅助治疗未达到病理完全缓解，术后也可考虑用恩美曲妥珠单抗（TDM-1）。也有建议对部分复发风险高的患者，可以在曲妥珠单抗1年后序贯用来那替尼1年。
HER2阳性乳腺癌对抗HER2靶向治疗敏感度高，在这部分患者的新辅助治疗方案中应包含抗HER2靶向治疗。
曲妥珠单抗是目前新辅助靶向治疗的“金标准”。
辅助治疗中含曲妥珠单抗方案均可用于新辅助治疗，但有新辅助治疗指征者多为相对高危患者，如无药物使用禁忌，首选初始联合使用含紫衫类化疗与抗HER2靶向治疗。
在新辅助靶向治疗中加入帕妥珠单抗可以显著提高病理完全缓解率，因此对于有条件的HER2阳性患者，在新辅助治疗方案中可以加入帕妥珠单抗。
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，为肿瘤生物治疗的方法之一。
目前免疫治疗药物主要免疫检查点抑制剂，其主要作用是阻断表达免疫检查点的肿瘤细胞与免疫细胞之间的作用，从而阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。
目前在乳腺癌的治疗中，常用的免疫检查点抑制剂是PD-L1单抗，如阿替珠单抗（atezolizumab）。
阿替珠单抗又称阿替利珠单抗或阿特珠单抗，FDA批准的第一个PD-L1抑制剂，也是首个针对乳腺癌的免疫治疗方案。
阿替珠单抗联合白蛋白结合紫杉醇一线治疗无法切除的局部晚期或转移性PD-L1阳性三阴性乳腺癌。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。
治疗手段以化疗、内分泌治疗和靶向治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。
未使用曲妥珠单抗，推荐THP方案，即紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。
曾用曲妥珠单抗但符合再使用的，推荐TXH方案，即紫杉类+卡培他滨+曲妥珠单抗。
曲妥珠单抗治疗失败的，推荐吡咯替尼+卡培他滨或T-DM1治疗。
蒽环类治疗失败的患者，推荐联合方案，如TX（紫杉类+卡培他滨）、GT（吉西他滨+紫杉类）等。也可用单药紫杉类，如白蛋白紫杉醇等。
蒽环类和紫杉类治疗失败的患者，推荐联合方案，如NP（长春瑞滨+铂类）、GP（吉西他滨+铂类）等。也可用单药方案，如卡培他滨等。
乳腺癌骨转移的治疗以全身治疗为主，包括化疗、内分泌治疗及靶向治疗等。
一般使用应使用抑制破骨细胞活性等作用的药物，如唑来膦酸、伊班膦酸、地舒单抗等。
长期使用唑来膦酸、伊班膦酸等双磷酸盐联合治疗时，应该每日补充钙和维生素D，剂量为钙每日补充1200～1500毫克，维生素D3每日补充400～800 IU。
乳腺癌脑转移的治疗目标是治疗转移灶、改善患者症状、提高生活质量，最大限度延长患者生存时间。
治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。优先考虑手术或放疗，同时结合全身治疗。
放疗包括全脑放疗和立体定向放疗。
中医药治疗可作为乳腺癌治疗的重要辅助手段，有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应，调节患者免疫功能和体质状况，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期。
内伤情志、痰瘀互结、正气亏虚是乳腺癌的主要病因，疏肝解郁、化痰散瘀、调补气血、滋补肝肾是相应主要治法。
小金丸和西黄丸是治疗乳腺癌“阴证”“阳证”的代表性中成药，临床中得到广泛应用。
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。
在专业中医师辨证指导下使用中药方剂或中成药治疗。
