例假第四天肚子很疼可能由多种原因引起。一般来说，原发性痛经比较常见，多与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关，前列腺素含量升高可引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经，这种情况在青少年女性中更为多见。
原发性痛经方面
生理因素： 子宫内膜前列腺素合成与释放异常是主要原因，前列腺素F2α和前列腺素E2含量增高，会引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态，从而出现痛经。通常疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2 - 3日后缓解。个体差异： 不同女性对疼痛的敏感程度不同，有些女性可能在例假第四天仍因自身对疼痛较敏感而感觉肚子很疼。
继发性痛经方面
疾病因素： 如子宫内膜异位症，子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，在例假期间，异位的内膜也会出血，刺激周围组织，引起疼痛，这种疼痛会随着时间推移逐渐加重；子宫腺肌病，主要是子宫肌层内的异位内膜腺体充血、周期性出血，导致子宫肌层扩张、痉挛，引发痛经，疼痛多位于下腹正中，且进行性加重；盆腔炎症，例假期间身体抵抗力相对较低，盆腔炎症可能会加重，炎症刺激盆腔组织，导致肚子疼痛。手术史因素： 有宫腔操作史的女性，如人工流产、刮宫等，可能引起宫腔粘连，导致例假排出不畅，引起子宫收缩，出现肚子疼痛。
生活方式影响方面
饮食不当： 例假期间食用过多寒凉食物，如冰淇淋、冷饮等，可能会导致盆腔血管收缩，影响经血排出，引起子宫痉挛性收缩，从而出现肚子疼痛。过度劳累： 例假期间身体相对虚弱，如果过度劳累，会使身体抵抗力下降，加重痛经症状，比如经期长时间站立工作、剧烈运动等。精神因素： 长期精神紧张、焦虑、压力大等，会影响内分泌系统，导致例假期间肚子疼痛加重，因为不良情绪可能会通过神经递质影响子宫的收缩和血管的舒缩。