例假第四天肚子疼可能由多种原因引起，比如前列腺素分泌增加，一般来说，约60%-90%的女性在经期会有不同程度的痛经，第四天仍可能受其影响。
生理性原因
子宫收缩过强： 月经期间，子宫内膜前列腺素含量增高，可引起子宫平滑肌过强收缩，血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经。通常这种疼痛程度因人而异，有的女性可能只是轻微不适，有的则较为剧烈。盆腔充血： 例假期间盆腔处于充血状态，第四天时盆腔充血可能还未完全缓解，也可能导致肚子隐隐作痛，一般月经过后会逐渐缓解。
病理性原因
子宫内膜异位症： 子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，如卵巢、盆腔腹膜等。异位的内膜也会随月经周期而出血，刺激周围组织，引起疼痛，这种疼痛可能在经期逐渐加重，有的女性除了例假第四天肚子疼，还可能在非经期也有下腹部不适。子宫腺肌病： 主要是子宫肌层内的异位内膜腺体充血、周期性出血，导致子宫肌层扩张、增厚，引起子宫均匀性增大，例假期间会出现肚子疼痛，且疼痛往往进行性加重，可能影响日常生活和工作。盆腔炎： 盆腔内生殖器官如子宫、输卵管、卵巢等发生炎症，例假期间身体抵抗力相对较低，炎症可能会加重，出现下腹部疼痛，还可能伴有白带增多、异味等症状。
其他因素
饮食不当： 如果例假期间食用了过多寒凉、辛辣刺激性食物，可能会刺激胃肠道，进而引起肚子不适，尤其是第四天时，肠胃功能可能相对敏感，更容易受到影响。过度劳累： 例假第四天如果身体过度劳累，如进行了剧烈运动、长时间站立或行走等，也可能导致肚子疼痛，因为劳累会影响身体的血液循环和激素水平等，从而加重不适。