子宫肌瘤四公分不一定都要手术，主要得依据患者症状以及肌瘤有无癌变风险来决定。
一、如果患者的子宫肌瘤为四公分，但没有显著症状，也不存在癌变倾向，通常无需手术，只需按时复查即可。这是因为子宫肌瘤在妇科中是较为常见的良性肿瘤，在患者进入绝经期后，若无恶变，肌瘤一般会慢慢萎缩直至消失。具体来说，子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，多数患者可能没有明显症状，仅在体检时偶然发现。当肌瘤较小时，可能不会对身体造成太大影响，所以可以先观察。
二、要是患者的子宫肌瘤已引发明显症状，比如月经过多等情况，或者肌瘤出现恶变倾向，那就往往需要进行手术治疗了。例如，当肌瘤导致经量过多、经期延长，引起贫血，或出现严重腹痛、性交痛，肌瘤压迫泌尿系统或直肠导致排尿、排便异常等，这些症状严重影响患者生活质量时，通常会考虑手术。而当怀疑肌瘤有恶变时，更是需要及时手术来明确诊断和进行治疗。
总之，对于子宫肌瘤四公分的情况，要综合多方面因素来判断是否手术，患者应遵医嘱进行相应的处理。