肾积水的表现多样，主要有腰部疼痛、尿液异常、腹部肿块等情况。一般来说，轻度肾积水可能没有明显症状，但中重度肾积水会有较为明显的表现。
腰部疼痛表现
钝痛：多数患者会出现腰部或腹部的钝痛，这是因为肾盂肾盏扩张导致肾脏包膜受牵拉引起的。比如一些肾盂输尿管连接部狭窄的患者，可能会长期感到腰部隐隐作痛，疼痛程度因人而异，有的较轻，有的可能影响日常生活。绞痛：当肾积水合并结石或血块阻塞输尿管时，会出现剧烈的绞痛，疼痛如刀割样，常突然发作，疼痛部位多在腰部或腹部，还可能向会阴部放射，患者会疼痛难忍，坐立不安。
尿液异常表现
尿量改变：单侧肾积水时，对侧肾脏可能会代偿性排尿增多，而患侧肾脏尿液排出受阻，总体尿量可能变化不大；但双侧肾积水严重时，就会出现尿量减少的情况，严重的甚至每日尿量可能少于400毫升。血尿：肾积水患者有时会出现血尿，这是因为积水导致肾盂肾盏黏膜血管破裂等原因引起。比如输尿管结石引起的肾积水，可能会伴有镜下血尿或肉眼血尿，尿液颜色可能呈淡红色或鲜红色。
腹部肿块表现
可触及肿块：在腹部可以摸到肿块，尤其是小儿肾积水时，家长可能会发现孩子腹部有包块。这是由于扩张的肾盂肾盏使肾脏体积增大形成的肿块，肿块的大小会随着肾积水程度的变化而改变，当积水缓解时，肿块可能会缩小。比如先天性肾盂输尿管连接部梗阻导致的小儿肾积水，腹部可摸到表面光滑、有囊性感的肿块。
其他表现
胃肠道症状：肾积水患者可能会出现恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状，这是因为肾脏积水引起的不适刺激了神经，反射性地影响了胃肠道功能。例如，一些慢性肾积水患者，长期有腹部隐痛，同时伴有食欲下降的情况。高血压：部分肾积水患者会出现高血压，这是因为肾脏积水导致肾实质缺血，激活了肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，引起血压升高。一般在解除肾积水后，血压有可能恢复正常，但如果肾积水时间较长，肾实质损害严重，血压可能难以完全恢复正常。