肾积水不一定都要手术治疗，其治疗与否及方式主要取决于积水原因，具体如下：
一、结石梗阻：若因结石梗阻引发肾积水，则需要进行手术碎石。结石在泌尿系统中形成后，如果梗阻在输尿管等部位，就会导致尿液排出受阻，从而逐渐引起肾积水。手术碎石的目的就是去除梗阻因素，恢复尿液的正常排泄，减轻肾积水对肾脏的损害。
二、输尿管肿瘤：由输尿管肿瘤导致的肾积水，需要进行手术根治肿瘤。输尿管肿瘤会造成输尿管管腔狭窄或阻塞，进而引起肾积水。通过手术将肿瘤彻底切除，有助于解除梗阻，改善肾积水状况，避免病情进一步恶化。
三、肾小管良性狭窄：这需要依据肾积水的严重程度、变化情况以及对肾功能的影响程度来决定是否手术治疗。如果是较轻微的狭窄，且肾积水病变较为平稳，同时对肾功能影响不大，通常可以继续观察而无需积极手术。但若是狭窄导致较严重的积水，或者积水快速进展，此时为了保护肾功能，就需要尽早进行手术治疗。因为这种情况下，继续观察可能会导致肾功能持续受损，甚至引发更严重的后果。
总之，对于肾积水的处理，要根据具体病因进行针对性的决策，以达到最佳的治疗效果和保护肾功能的目的。