神经衰弱最严重时可能会出现多种极端表现。一般来说，严重的神经衰弱患者会有长期的睡眠障碍，比如整夜难以入睡，这种情况可能持续数周甚至更久。还会有严重的情绪失控，比如经常毫无缘由地大发脾气，且难以自我控制。
睡眠方面的严重表现
深度失眠： 除了入睡困难，还可能出现频繁夜醒，醒来后难以再次入睡，导致患者连续多日睡眠时间不足4小时，长期如此会严重影响身体的正常代谢和各项机能恢复。睡眠节律完全紊乱： 白天也没有正常的困意，精神状态极度萎靡，而夜晚却极度兴奋，完全颠倒了正常的作息规律。
情绪与精神状态的严重表现
严重焦虑与抑郁交织： 患者会长期处于极度焦虑的状态，对很多小事都过度担忧，同时又伴有严重的抑郁情绪，觉得生活毫无希望，甚至会产生自杀的念头。精神萎靡至极： 即使经过长时间休息，依然感觉身体被掏空，做任何事情都提不起劲，连简单的日常活动都难以完成，对周围事物的反应变得迟钝。
躯体方面的严重表现
全身多处疼痛且难以缓解： 可能会出现头痛、背痛、四肢酸痛等多种疼痛，疼痛程度较为剧烈，普通的止痛药物往往难以有效缓解，严重影响患者的生活质量。植物神经功能紊乱加重： 会出现严重的心慌、心悸，心跳频率可能达到100次/分以上，还会有严重的胃肠功能紊乱，比如严重的腹泻或便秘，且持续不愈，导致患者身体极度虚弱，营养状况也明显下降。