急性化脓性中耳炎主要是由细菌感染引起的，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，约有50%~70%的患者在发病前1~2周有上呼吸道感染史。
感染途径一：咽鼓管途径
上呼吸道感染时： 细菌容易通过咽鼓管侵入中耳。比如儿童的咽鼓管比较短、宽且直，更易让病原体进入。当孩子患感冒、流感等疾病时，病原体就容易经咽鼓管进入中耳引发感染。游泳时呛水： 游泳时如果鼻腔或口腔进水，水可能通过咽鼓管进入中耳，把水中的细菌等病原体带入，从而诱发急性化脓性中耳炎。
感染途径二：外耳道鼓膜途径
外伤导致鼓膜破损： 比如挖耳朵时不小心戳破鼓膜，或者头部受外伤使鼓膜破裂，外界的细菌就会通过破损的鼓膜进入中耳，引起感染。不恰当的医疗操作： 如不正规的鼓膜穿刺、鼓膜切开等医疗操作，如果消毒不严格，也可能将细菌带入中耳，引发急性化脓性中耳炎。
感染途径三：血行感染途径
身体其他部位感染： 当身体其他部位有严重感染时，细菌可通过血液循环到达中耳引起感染。例如患有败血症等严重感染性疾病时，细菌随血液流动到达中耳，引发急性化脓性中耳炎，但这种情况相对较少见。不过一旦发生，也会导致中耳的炎症反应。