心绞痛主要是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其发生的主要原因与冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞有关，约有90%的心绞痛是由冠状动脉粥样硬化引起的。
病因一：冠状动脉粥样硬化
血管狭窄方面：冠状动脉粥样硬化会使血管内膜形成斑块，逐渐导致血管腔狭窄。当狭窄程度达到一定程度时，比如狭窄超过70%以上，在心肌需氧量增加时，如运动、情绪激动等情况下，心肌的供血就不能满足需求，从而引发心绞痛。斑块不稳定因素：粥样硬化斑块如果不稳定，容易破裂，破裂后会形成血栓，进一步阻塞冠状动脉，导致心肌供血急剧减少，引发心绞痛发作。
病因二：其他血管病变
冠状动脉痉挛：比如变异型心绞痛，就是由冠状动脉痉挛引起的。有些因素可诱发冠状动脉痉挛，像吸烟、大量饮酒等，痉挛会使冠状动脉部分或完全闭塞，导致心肌缺血，引发心绞痛。其他血管疾病影响：像川崎病累及冠状动脉、大动脉炎累及冠状动脉等，也会影响冠状动脉的正常供血，从而引发心绞痛。例如川崎病，多见于儿童，可导致冠状动脉瘤样扩张或狭窄，影响心肌供血。
病因三：心肌耗氧量增加
体力活动过度：当进行重体力劳动时，人体需要更多的氧气供应，心脏需要加快跳动来泵血，此时如果冠状动脉供血不能相应增加，就容易引发心绞痛。比如一位建筑工人在搬运重物时，可能会出现心绞痛症状。情绪剧烈波动：人在情绪激动，如愤怒、焦虑、过度兴奋等情况下，体内会分泌一些激素，使心跳加快，血压升高，心肌耗氧量增加，而冠状动脉供血不能及时跟上，就会引发心绞痛。例如一个人在和别人激烈争吵后出现心绞痛发作。其他因素：饱食、寒冷刺激等也会使心肌耗氧量增加，诱发心绞痛。饱食后胃肠消化需要更多血液供应，相对心肌供血减少；寒冷刺激会使血管收缩，也可能导致心肌供血不足引发心绞痛。