临床检查

临床检查是医生对患者进行的病史询问及体格检查，目的是初步了解病情，为进一步检查及诊断做好准备。

多数早期肺癌患者，临床医生在给患者做体格检查时，很难发现异常。

晚期肺癌患者，体检可发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等。

实验室检查

进行肺癌的血清学检查，尤其是肿瘤标志物检测，有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断及随访监测。

目前推荐常用的原发性肺癌标志物有：

癌胚抗原（CEA）。

神经元特异性烯醇化酶（NSE）。

细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）。

胃泌素释放肽前体（ProGRP）。

鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。

以上肿瘤标志物联合检测，可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。

小细胞肺癌的指标

NSE和ProGRP是诊断小细胞肺癌的首选指标。当组织学结果不能定论时，NSE可以辅助支持小细胞肺癌的诊断。

ProGRP作为单个的标志物对小细胞肺癌诊断的特异性优于其他标志物，它与小细胞肺癌分期呈正相关，可以通过其水平鉴别小细胞肺癌和良性肺部疾病。

非小细胞肺癌的指标

在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高，有助于非小细胞肺癌的诊断。

影像学检查

胸部X线

目前仍然是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的基础检查。

一般需同时做胸部正位X线和胸部侧位X线检查，一旦怀疑肺癌应及时行胸部CT检查。

计算机断层扫描（CT）检查

胸部CT，是目前诊断肺癌的最主要检查手段。

胸部高分辨率薄层螺旋CT可以发现早期肺癌（比如5毫米的毛玻璃样结节），可进一步评估肿瘤所在的部位、范围、淋巴结转移情况，也可大致区分良恶性，更有助于肺癌的临床分期。

其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，可帮助医生排除肺癌相关部位的远处转移，一般是医生怀疑有转移或术前准备时进行的检查。

在CT引导下，可进行经皮肺穿刺活检，可取出肺组织进行病理活检。

低剂量螺旋CT可用于肺癌高危人群的定期筛查。

磁共振成像（MRI）检查

胸部MRI

可帮助判定胸壁或纵隔是否受到肿瘤侵犯。

对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发有一定价值。

MRI不作为肺癌的常规检查。

其他部位MRI

特别适用于判定脑、脊髓有无转移。

脑增强MRI是肺癌术前常规分期检查。

超声检查

肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移的观察，为肿瘤分期提供信息。

超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤，锁骨上淋巴结，实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。

骨核素扫描

简称骨扫描，用于判断肺癌骨转移的常规检查。

当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）

PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。

价格昂贵，需要患者和家属综合考虑。

支气管镜检查

对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接观察到支气管内部的病变，95％以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。

可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。

病理学诊断

细胞学检查

可通过痰脱落细胞或支气管镜刷取病变支气管上的细胞进行检查。

该检查简单、无创，是肺癌定性诊断简便有效的方法之一。

可以作为肺癌高危人群的筛查手段。

肺活检

CT引导下肺活检

对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。

这种方式的活检，可避免开胸探查的痛苦，是用来诊断肺部病变的一项微创检查方法，还具有定位精确、检出率高、并发症少等优点。

胸腔镜下肺或纵隔淋巴结活检

对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能明确诊断者，医生高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜活检是肺癌定性诊断的方法之一。

纵膈淋巴结活检以往是评价纵隔淋巴结转移的金标准，但由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。

组织学检查

肺癌病理组织学检查一般分为小标本及大标本两种类型。

一般来说，大标本是指肺癌手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺等获取的活检标本。

其中最重要的是肺癌大标本的病理组织学检查，也就是肺癌术后的病理报告。

报告内容一般包括肿瘤部位、组织学分型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。

上述信息可满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。

免疫组化

免疫组织化学检查，简称免疫组化（IHC），在肺癌中主要用于肺癌的诊断、鉴别诊断及指导靶向治疗等，可帮助判断是肺鳞癌、肺腺癌，或者小细胞肺癌等。

肺鳞状细胞癌表达P40、P63和CK5/6，P40是鳞状细胞癌最特异指标，通常是弥漫阳性表达。而TTF1阴性。

绝大多数肺腺癌表达TTF-1和NapsinA。

小细胞肺癌的肿瘤细胞表达神经内分泌标记物，如Syn、CgA、CD56、TTF-1、CK和Ki-67。

特别提醒

病理报告中，某项免疫组化指标表达，一般用“+”代表，“+”越多，表示表达程度越高，最多可有3个“+”。

基因检测

对肿瘤组织进行基因检测，有利于肺癌个体化的靶向治疗。

常规检测

所有含腺癌成分的非小细胞肺癌都推荐常规进行表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、活性氧1（ROS1）的分子生物学检测。

晚期非小细胞肺癌，推荐检测基因EGFR、ALK、ROS1、c-MET、BRAF V600E、KRAS、HER-2、RET、NTRK等。

对于晚期非鳞非小细胞肺癌患者，一般在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK和ROS1融合基因检测。

进行PD-L1免疫组化检测。

耐药监测

对于EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFR T790M检测。

对于无法获取组织的患者，可用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）行EGFR T790M检测。

当血液检测阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态，以指导三代EGFR-TKI治疗的应用选择。

肿瘤分期

对肺癌的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。

TNM分期

目前肺癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：

T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。

N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。

M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。

特别提醒

TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重。

总体分期

根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的总体分期（预后分组），用罗马字母I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅵ期表示。

根据TNM分期进行组合，可把肺癌分为以下各期：

总体分期&TNM分期|0期&TisN0M0|ⅠA期&T1N0M0|ⅠB期&T2aN0M0|ⅡA期&T2bN0M0|ⅡB期&T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0|ⅢA期&T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0|ⅢB期&T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0|ⅢC期&T3N3M0，T4N3M0|ⅣA期&任何T、任何N、M1a～b|ⅣB期&任何T、任何N、M1c

鉴别诊断

典型的肺癌，比较容易发现和诊断，但肺癌的部分症状与影像学检查等，有时可能与其他肺部疾病混淆。

肺结核

相同点

肺结核患者也会出现咳嗽、咳痰或痰中带血，甚至咯血的症状。

而且其形成的结核球与周围型肺癌在影像学检查中较难鉴别。

不同点

肺结核好发于年轻人。

还有午后低热、盗汗等特殊症状。

经抗结核治疗后症状可减轻或消失。

在病理检查中，肺结核可见结核分枝杆菌，而肺癌可见癌细胞。

肺炎

相同点

同样有发热、咳嗽、咳痰等症状。

肺部慢性炎症长期作用，形成团块状的炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。

不同点

肺炎抗生素治疗有效。

同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，可对病变部位取活检进行病理学鉴别诊断。

肺部良性肿瘤

肺部良性肿瘤常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤等，临床多无症状。

相同点：在影像学上与肺癌有相似的占位表现。

不同点：一般需要做病理学检查才能鉴别。

纵隔肿瘤

相同点：纵隔肿瘤中的纵隔淋巴瘤常见，要与中央型肺癌鉴别。都有咳嗽症状。

不同点：纵隔淋巴瘤可有长期低热的症状，必要时可做纵隔镜检查进行鉴别。