临床治疗

治疗原则

狂犬病患者应隔离。

密切监测生命体征。

以对症支持治疗为主。

必要时给予包括抗病毒和免疫调节在内的重要脏器支持的综合性治疗措施。

隔离与监测

单室隔离，保持安静，避免声、光、风等刺激。

避免接触分泌物、排泄物，并严格消毒。

参与治疗、护理的医护人员执行标准预防措施。

如戴一次性外科口罩、帽子、穿一次性隔离衣和戴乳胶手套。

行气管插管等有液体喷溅或气溶胶产生等操作时，加戴护目镜或面屏。

床边设置护栏，防止狂躁发作坠床，防范褥疮和深静脉血栓发生。

置入鼻饲管和开放静脉通路，以保证静脉药物的输注。

给予心理支持。

监测意识、精神状态、生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸）、血氧饱和度、血电解质、血糖、心电图等。

采集唾液、血清、脑脊液监测狂犬病病毒核酸、血清学变化。

对症支持治疗

镇静和镇痛

尽量保持患者安静，防止痉挛发作。

尽量减少各种刺激，对躁狂、痉挛患者可用镇静剂，如地西泮、咪达唑仑等苯二氮䓬类药物，延缓病毒的扩散。

咪达唑仑较地西泮起效快、半衰期短，通过微量泵持续静脉给药更容易控制镇静深度。

疼痛明显者，可联合应用吗啡、芬太尼等阿片类镇痛药物，通过静脉或皮下给予，也可持续静脉给药。

减少过量唾液分泌

可用抗胆碱能药物，如东莨菪碱。

发热处理

高热者予物理降温结合解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。

若高热不退可采用控制性低温治疗。

营养支持

维持酸碱、水、电解质平衡。

保证营养供给。

脏器支持

患者因过度兴奋需要镇静时，或出现不同程度昏迷时，有条件者应考虑收入重症监护病房，治疗的中重点在于控制脑水肿和呼吸机支持。进行气管插管和呼吸支持治疗。

脑水肿处置

出现脑水肿和颅内高压时，可予20%甘露醇快速静脉滴注。

也可选择3%～5%高张盐水输注来控制脑水肿，间断给予静脉注射呋塞米。

严重颅内高压时，可行侧脑室或腰大池插管减压。

神经保护治疗

没有已知有效的用于狂犬病的神经保护剂。

可试用控制性低温治疗，减少神经元损伤。

通过使用大剂量麻醉剂，以达到最大的代谢抑制和神经元保护的方法也未能取得成功。

鉴于其潜在不良影响和并发症（如血管加压素依赖性、感染风险增加、重症监护病房死亡率和并发症的相关性），不建议应用于狂犬病的治疗。

呼吸系统支持

监测血氧饱和度（SpO₂）或动脉血氧分压（PaO₂），当出现咽肌或辅助呼吸肌痉挛影响通气时，予气管插管或气管切开，呼吸机辅助正压通气。

并发细菌性肺炎者给予相应抗菌药物。

循环支持

低血压者在充分静脉补液基础上给予血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。

心力衰竭者需限制液体入量，给予扩血管、利尿、正性肌力等药物。

抗病毒和免疫调节治疗

目前没有任何抗病毒药物和免疫调节剂被证实对狂犬病有效。

尽管缺乏证据支持有可用的抗病毒药物，但临床上仍在使用一些抗病毒药物，如α-干扰素、利巴韦林和金刚烷胺等。

因利巴韦林广泛的副作用及免疫抑制作用，不推荐使用。

抗病毒药物的选择取决于药物的毒副作用和患者（或家属）的意愿。

不建议使用狂犬病疫苗或狂犬病免疫球蛋白来治疗狂犬病。

再次暴露后治疗

对既往进行过暴露前预防或者暴露后预防处置的病例，以及至少注射过2剂细胞培养狂犬病疫苗的病例进行的暴露后预防处置均按照再次暴露后预防处置进行处理。

伤口处理

任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。

疫苗接种

如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和增加剂次。

上次免疫程序最后1剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫。

上次免疫程序最后1剂完成后3个月及以上再次暴露者，需第0和3天各接种1剂疫苗。

被动免疫制剂

按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者，除HIV感染者临床期或造血干细胞移植病例外，再次暴露均无需使用被动免疫制剂。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

破伤风是一种严重的疾病，所有的伤口均应预防破伤风的发生。哺乳动物咬伤是破伤风高风险暴露，均需要对破伤风进行预防。

就诊当天完成常规狂犬病预防，根据需要进行破伤风的预防。在大肌肉处注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）。

破伤风疫苗需远离狂犬病疫苗注射部位至少2.5厘米以上注射。

第28天完成最后1针狂犬病疫苗注射的同时，注射第2针破伤风疫苗，之后6～12个月补种第3针疫苗。

前沿治疗

抗狂犬病单克隆抗体（mAb）产品SⅡ RMAb（商品名Rabishield）已于2017年在印度获批上市，在临床试验中被证明是安全有效的。

mAb的优势还在于可大规模生产和质量标准化，且生产过程中不使用动物，可降低不良反应风险。

我国开发的抗狂犬病单克隆抗体NM57已经完成三期临床试验并获批上市。

单克隆抗体替代人血及动物来源产品是被动免疫制剂的发展方向，世界卫生组织（WHO）多年来一直建议将含有针对两种或两种以上具有不重叠表位的单克隆抗体产品列为优先研究领域。

特别注意事项

暴露后处置无任何禁忌，高风险暴露均应按规范处置。

现代细胞基质疫苗质量高、安全性好。孕妇接种后不会影响胎儿生长发育，哺乳期妇女接种后可正常哺乳。

严重的免疫功能低下者，如：艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂、接受皮质类固醇治疗（40毫克＞2周）的患者，建议接种后2周检测抗体，抗体阴性者加强2针后继续检测。

干细胞移植者：移植前的记忆免疫被清除，对于狂犬病的免疫记忆消失，再次暴露发生在移植1年以内按首次暴露、严重免疫功能低下者处理（I级及Ⅱ级暴露均需使用被动免疫制剂）。

发生在移植1年以上的按免疫功能正常的首次暴露后处理。

人文关怀

狂犬病一经确诊，没有生还可能，患者从发病到死亡的全过程中，有清楚地的感受，过程十分痛苦。

对于狂犬病发病者及其家属来说，都需要进行安慰和关怀。