下壁心肌梗塞主要是由冠状动脉粥样硬化引起的，冠状动脉发生粥样硬化后，血管内膜形成斑块，导致血管狭窄甚至堵塞，使得心肌供血不足。一般来说，约90%以上的下壁心肌梗塞是因为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成，完全阻塞血管所致。
动脉粥样硬化相关因素
年龄与性别： 40岁以上的中老年人更容易发生动脉粥样硬化，男性发病风险通常高于女性，不过女性绝经后风险会明显上升。一般40岁以上人群患动脉粥样硬化的几率随年龄增长而逐渐增加。血脂异常： 血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）升高是重要危险因素。当LDL - C水平超过正常范围，如高于3.4mmol/L时，就容易在血管壁沉积，促进动脉粥样硬化斑块形成。
其他诱发因素
高血压： 高血压患者血管承受的压力较大，容易损伤血管内皮。长期高血压会使血管内皮受损的几率增加约40%，进而促进动脉粥样硬化发展，增加下壁心肌梗塞发生风险。糖尿病： 糖尿病患者体内糖代谢紊乱，会影响脂肪代谢，导致血脂异常，同时高血糖会损伤血管内皮细胞。据统计，糖尿病患者发生心血管疾病包括下壁心肌梗塞的风险比非糖尿病患者高2~4倍。吸烟： 吸烟时吸入的尼古丁等有害物质会损伤血管内皮，使血管收缩、血小板聚集，还会降低血液中高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）水平。吸烟者患下壁心肌梗塞的风险是不吸烟者的2倍以上，且吸烟量越大，风险越高。缺乏运动： 长期缺乏运动的人，身体代谢功能会下降，容易出现肥胖、血脂异常等情况。缺乏运动的人相比经常运动的人，下壁心肌梗塞的发病风险要高30%左右。