心绞痛主要是由于心肌缺血缺氧引起的，通常是冠状动脉供血不足导致。一般来说，冠状动脉粥样硬化是引发心绞痛最常见的原因，约占90%以上。
冠状动脉粥样硬化导致
冠状动脉狭窄： 随着年龄增长，尤其是40岁以上人群，冠状动脉容易发生粥样硬化，血管壁上会逐渐形成斑块，使得冠状动脉管腔狭窄。当狭窄程度达到一定程度时，比如狭窄超过50%，就会影响心肌的血液供应。在运动、情绪激动等情况下，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能相应增加供血，就会引发心绞痛。冠状动脉痉挛： 除了粥样硬化导致的狭窄外，冠状动脉痉挛也可能引起心绞痛。比如一些年轻人群，在过度劳累、大量吸烟、酗酒等因素影响下，冠状动脉可能发生痉挛，导致血管突然收缩，血流减少，进而引发心肌缺血缺氧，出现心绞痛症状。
其他可能原因
血压波动： 血压突然升高时，心脏的后负荷增加，心肌耗氧量增多，而冠状动脉供血相对不足，容易诱发心绞痛。比如高血压患者血压在短时间内从130/80mmHg急剧上升到180/110mmHg，就可能引发心绞痛。而血压过低时，冠状动脉灌注压降低，也会导致心肌供血不足，引发心绞痛。贫血： 严重贫血患者，血红蛋白含量减少，血液携带氧气的能力下降。为了满足身体的氧气需求，心脏需要加快跳动来增加供血量，但此时即使心跳加快，由于血红蛋白携氧能力不足，心肌仍然处于相对缺氧状态，从而引发心绞痛。一般血红蛋白浓度低于60g/L时，贫血较严重，更容易出现心绞痛相关症状。内分泌紊乱： 比如甲状腺功能亢进患者，甲状腺激素分泌过多，会使机体代谢率增高，心脏负担加重，心肌耗氧量增加，若冠状动脉供血不能相应增加，就容易引发心绞痛。甲状腺功能亢进患者体内甲状腺激素水平通常会高于正常范围，如游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）明显升高。