一个眼大一个眼小可能由多种原因引起。比如先天性因素，部分人天生就存在双眼大小略有差异的情况，这种差异一般从出生时就已存在，且通常差异不大，不影响视力等功能。
先天性因素导致
遗传因素： 如果家族中有成员存在双眼大小轻度差异的情况，那么后代遗传到类似情况的概率会增加。这种遗传导致的双眼大小不同，一般在出生时就可发现，且不会随着年龄增长而有明显变化。眼部结构发育异常： 在胎儿发育过程中，眼部结构发育出现细微偏差，可能导致一个眼大一个眼小。例如眼部肌肉、眼睑等结构的发育不对称，这种情况往往从出生起就存在。
后天性因素导致
外伤： 眼部受到外伤后，可能会引起眼睑肿胀、出血等情况，进而导致双眼看起来一大一小。比如眼部受到撞击后，受伤一侧的眼睑可能会肿胀，使得眼睛看起来比正常的小。一般有明确的外伤史，受伤后很快出现双眼大小变化。眼部疾病： 某些眼部疾病也可能导致一个眼大一个眼小。例如动眼神经麻痹，会影响眼部肌肉的运动，导致眼球运动受限，进而出现眼睑下垂等情况，使患侧眼睛看起来较小。这类疾病往往还会伴有其他症状，如复视等。
神经因素导致
面神经病变： 面神经受损可能会影响眼睑肌肉的运动，导致眼睑闭合不全或异常，从而出现双眼大小不一的情况。比如贝尔麻痹，会导致一侧面部肌肉瘫痪，包括眼部肌肉，使得患侧眼睛不能正常闭合，看起来比另一侧小。一般起病较急，可伴有面部其他部位的肌肉运动异常。