精索静脉曲张是否都需要手术，取决于静脉曲张的严重程度、症状以及对生育的影响等因素。一般来说，以下情况可能需要手术治疗：
1.精索静脉曲张症状明显，如阴囊坠胀、疼痛等，影响生活质量。
2.精液质量异常，如精子数量减少、活力降低或畸形率高等，影响生育能力。
3.精索静脉曲张进行性加重，或保守治疗无效。
4.青少年精索静脉曲张患者，即使没有症状，若睾丸体积小于健侧20%，也建议手术治疗。
对于精索静脉曲张程度较轻、无明显症状或症状轻微、精液质量正常的患者，可先尝试保守治疗，包括生活方式调整（如避免久坐、久站，穿紧身内裤等）和药物治疗（如改善精液质量的药物）。定期复查精索静脉曲张的程度和精液质量，以了解治疗效果。
需要注意的是，精索静脉曲张的诊断需要通过医生的详细体格检查、超声等检查手段来确定。治疗方案应根据个体情况制定，患者应在医生的指导下进行选择。如果对精索静脉曲张的治疗有疑问，应及时与医生沟通，以便做出明智的决策。此外，手术治疗精索静脉曲张是一种相对安全有效的方法，但也存在一定的风险，如术后出血、睾丸萎缩等。因此，在决定手术前，患者应充分了解手术的利弊，并与医生进行详细的讨论。