糖尿病-瀚海之洋

治疗目标

近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱。

远期目标：预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高病人的生活质量、降低病死率和延长寿命。

糖尿病综合控制目标

以下为2017年中国2型糖尿病防治指南的控制目标。

糖尿病健康教育

是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。

每位糖尿病病人均应接受全面的糖尿病健康教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。

积极配合治疗，有利于疾病控制达标，防止各种并发症的发生和发展，提高生活质量。

医学营养治疗

治疗目标：形成良好的饮食习惯、纠正代谢紊乱、控制疾病、防止进展。

总原则：控制总能量摄入，合理均衡分配营养物质，恢复并维持理想体重。

合理控制总热量

需要营养师根据病人的性别、年龄、理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量。

理想体重（千克）=身高（厘米）-105。

每日总热量=每公斤理想体重摄入热量×理想体重。

体重低于理想体重者、儿童、孕妇、哺乳期妇女、伴有消耗性疾病者，能量摄入可适当增加10％～20％；肥胖者酌减。

营养物质分配

控制营养物质分配

需要营养师根据病人情况控制碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量。

食用血糖生成指数（GI）低的食物，如樱桃、大麦、黄豆等，限制蜂蜜、麦芽糖等富含单糖或双糖食物的摄入。

食用芹菜、油菜、白菜等富含膳食纤维的食品，可降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱。

合理餐次分配

可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或各餐1/3的模式。

规律饮食、定时定量，注意进餐顺序，先进食叶菜或茎类蔬菜以及瘦肉等，再进食主食类。

运动治疗

运动治疗需要医生根据病人的年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况等制定。

运动要循序渐进，选择规律、合适的运动，并长期坚持。

运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重，尤其是肥胖的2型糖尿病病人。

久坐时应每隔30分钟进行一次短暂的身体活动，每周应进行150分钟中等强度运动。

运动前、后要监测血糖。

运动量大或激烈运动时在医生指导下调整食物及药物，以免发生低血糖。

1型糖尿病病人为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。

血糖＞16mmol/L、近期频繁发作低血糖或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动。

病情监测

血糖监测

基本指标包括空腹血糖和和糖化血红蛋白（HbA₁c）。

病人也可使用便携式血糖仪进行自我血糖监测，指导调整治疗方案。

其他监测

糖尿病人都应评估并治疗其他心血管疾病危险因素。

测量血压、测定血脂，以及了解心、肾、神经、眼底等情况。

高血糖的药物治疗

在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗。包括口服药物和注射制剂两大类。口服降糖药物一般仅用于2型糖尿病病人，对1型糖尿病病人无效或效果不大。

口服降糖药物

口服降糖药物主要有促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

促胰岛素分泌剂

磺脲类。

目前常用的磺脲类药物有格列本脲、格列吡嗪、格列吡嗪控释片、格列齐特、格列齐特缓释片、格列喹酮、格列美脲。

磺脲类药物可促进人体胰岛素的分泌，从而降低血糖。

磺脲类药物易导致低血糖，老年人和肝肾功能不全者应慎重使用。

格列奈类。

主要有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

格列奈类药物可促进人体胰岛素的分泌，从而降低血糖。

格列奈类药物也易导致低血糖，但较磺脲类安全。

双胍类

目前广泛应用的是二甲双胍。

二甲双胍是2型糖尿病病人控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。

二甲双胍降糖作用明显，可减少肝脏葡萄糖的输出，具有轻度减轻体重的作用，且较促胰岛素分泌剂安全，单独使用不导致低血糖。

二甲双胍还可减缓糖尿病的进展，减少并发心血管疾病等的风险，是目前治疗糖尿病的一线用药。

主要不良反应为胃肠道不适（腹泻、恶心）、食欲下降。

噻唑烷二酮类

主要有罗格列酮、吡格列酮等。

常用于经饮食控制和锻炼疗法血糖控制不满意的2型糖尿病者。一般与其他降糖药物联合使用。

噻唑烷二酮类药物可增加身体对胰岛素的敏感性，来控制血糖。能显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱。对2型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效。

这类药物较安全，单独使用时不会导致低血糖。

主要不良反应有水肿、体重增加。

罕见的不良反应有心衰、骨折。

α-糖苷酶抑制剂

包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶以延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

α-糖苷酶抑制剂可减少和延缓小肠对葡萄糖的吸收，以降低血糖，对餐后高血糖的作用比较明显。可以轻度降低体重。

α-糖苷酶抑制剂不刺激胰岛素的分泌，单独使用本类药物通常不会引发低血糖。

主要的不良反应为胃肠道症状（腹胀、排气增多）。

DPP-IV抑制剂

目前在国内上市的有5种DPP-Ⅳ抑制剂，包括沙格列汀、西格列汀、维格列汀、阿格列汀。

DPP-IV抑制剂通过增加胰岛素分泌而控制血糖，可单独用药或联合用药。

DPP-IV抑制剂较安全，单独使用时不会导致低血糖。

主要不良反应为皮肤病变、心衰（沙格列汀）。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。

通过抑制葡萄糖从尿液中的回吸收，促进葡萄糖从尿液中的排泄，从而达到控制血糖的目的。可单独用药或者联合用药。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂较安全，单独使用时不会导致低血糖。

可降低糖尿病病人发生心血管病变、肾功能衰竭和心衰的风险。

主要的不良反应包括酮症酸中毒、生殖系统感染。

注射剂

注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂。

胰岛素

适应证：用于需用胰岛素治疗的成人1型和2型糖尿病，青少年和年龄在6岁及以上儿童的1型糖尿病。

类型：包括常规胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等。

使用原则：①胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行；②胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。

方法：使用时应皮下注射。需要在医嘱下确定剂量，并在固定的时间给药。

副作用：常见的包括低血糖、体重增加等，症状严重者应及时联系医生调整使用剂量。

胰高血糖素样多肽-1受体激动剂

胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、利思那肽等。

通过抑制胰高血糖素分泌，刺激胰岛素分泌来控制血糖。

除此之外，还可抑制食欲、减缓胃排空来减少进食，控制血糖。

利拉鲁肽、度拉糖肽可以降低糖尿病病人发生心血管病变的风险。

常见不良反应包括恶心、呕吐、厌食等。

代谢手术治疗

代谢手术可明显改善肥胖2型糖尿病病人的体重、高血糖、血脂异常。

适应证

年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病（HbA₁c>7.0%）或伴发疾病并符合以下条件的2型糖尿病病人。

BMI≥32.5，有或无合并症的2型糖尿病，可采取手术治疗。

27.5≤BMI＜32.5且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。

禁忌证

滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病病人，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的病人。

1型糖尿病的病人。

胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病病人。

外科手术禁忌者。

BMI＜25。

妊娠期糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。

手术方式

目前主要通过腹腔镜进行手术。

袖状胃切除术

是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。

需要切除约80%的胃，减重效果较好，2型糖尿病缓解为70%。

手术操作相对简单，术后并发症较少。

胃旁路术

用于2型糖尿病病程相对较长需要减重更多的病人。

2型糖尿病缓解率83%。

手术较为复杂，创伤大，并发症发生率高。

其他手术

有可调节胃束带术、胆胰旁路术等，因其有很大的弊端，目前临床已经很少用。

术后管理

饮食

限制总热量，病人宜采用渐进式的阶段饮食，清流质约1周，流质约1个月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约30分钟；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐。

避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。

保证蛋白质的摄入，可食用鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脱脂）、鸡蛋等富含优质蛋白的食物。

每日饮水1500～2000毫升。

运动

术后坚持运动，提高减重疗效，每天至少进行中等强度运动30分钟。

随访

术后需要终身随访，术后最初2年至少每6个月随访1次，以后至少每年随访1次。

胰腺移植和胰岛细胞移植

主要用于治疗1型糖尿病。

单独胰腺移植或胰肾联合移植：目前仅用于伴终末期肾病的1型糖尿病，或经胰岛素强化治疗仍难以达到控制目标，且反复发生严重代谢紊乱者。治疗后要长期应用免疫抑制剂。

同种异体胰岛移植：因其供体来源短缺，并且需要长期应用免疫抑制剂治疗，胰岛移植1～2年后许多病人的移植物受到免疫排斥而逐渐丧失功能，故应用少。

中医治疗

糖尿病与中医消渴病基本一致，需要中医辨证施治。避免相信偏方、土方。可在医生指导下服用有确切控制糖尿病疗效的中成药。

特别提示：本病可以采取中医自我疗法进行辅助治疗。

前沿治疗

干细胞治疗：采用造血干细胞或间充质干细胞治疗糖尿病具有潜在的应用价值，但此治疗方法目前尚处于临床前研究阶段，尚没有被药监部门批准用于临床。

妊娠糖尿病的治疗

多数妊娠糖尿病病人经严格的饮食及运动治疗，可使血糖得到满意控制。

单纯饮食、运动控制不佳者，可采用胰岛素治疗，忌用口服降糖药物。

妊娠32～36周时宜住院治疗直至分娩，必要时进行引产或剖宫产。

病人在产后6周需要重新评估糖代谢情况，并终身随访。

并发症治疗

糖尿病酮症酸中毒

预防为主：良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因。

治疗方案：早期酮症病人，需要补充足量胰岛素及液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酸中毒甚至昏迷病人，一旦诊断需要立即抢救。

治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

高渗高血糖综合征

治疗原则：同糖尿病酮症酸中毒。

治疗方案：需要补钾；休克病人需要输注血浆或全血。

低血糖症

轻度到中等度的低血糖：口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。

重者和疑似低血糖昏迷：及时测定血糖，及时静脉补充葡萄糖液，必要时可加用氢化可的松和（或）胰高血糖素。

神志不清者：不可喂食以避免呼吸道窒息。

糖尿病肾病

饮食治疗：减少蛋白质摄入量，以优质蛋白为主。

避免肾毒性药物：如两性霉素B、利福平、阿司匹林、造影剂等。

控制血糖：使用降糖药物将糖化血红蛋白控制在7％左右。

控制血压：尽早应用血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

纠正贫血：尽早应用促红细胞生成素（EPO）纠正贫血。

调脂治疗：包括他汀类降脂药物（阿托伐他汀）和纤维酸衍生物类药物。

肾脏保护治疗：SGLT2抑制剂。

透析治疗：需要透析治疗者，应尽早治疗，以保存残余肾功能。

糖尿病性视网膜病变

控制血糖，定期检查，必要时使用激光光凝治疗，减少失明的危险性。

还可使用抗血管内皮生长因子药物治疗。

糖尿病足

需要在全身治疗的基础上，进行彻底清创、引流等创面处理。

有下肢动脉病变症状，可使用小剂量阿司匹林治疗，同时进行运动康复锻炼。

出现间歇性跛行，需使用血管扩张药物和改善血液循环的药物。

有严重的下肢血管病变，内科保守治疗无效时，可采取血管重建手术。

当有足部坏疽且休息时仍有疼痛，或动脉病变广泛、不能用血管重建手术改善，可截肢。

糖尿病周围神经病变

通常在综合治疗的基础上，采用神经修复、抗氧化、改善微循环等对症治疗。

常用药有甲钴胺、硫辛酸、前列腺素E等。

对于痛性神经病变还可使用抗惊厥药（卡马西平）、抗抑郁药物（阿米替林）、阿片类药物（曲马多）等止痛治疗。