子宫肌瘤多大必须手术并没有绝对统一的数值，一般来说，当肌瘤直径≥5厘米，且引起明显症状，如月经量过多导致贫血、压迫症状（尿频、便秘等）、肌瘤短期内迅速增大怀疑有恶变可能时，通常建议手术。
按症状判断手术时机
月经过多致贫血： 如果子宫肌瘤导致月经量过多，引发了缺铁性贫血，经药物治疗无效，即使肌瘤直径不足5厘米，也可能需要手术。比如患者血红蛋白明显降低，通过饮食和药物补血效果不佳，就需考虑手术解决肌瘤问题来纠正贫血。出现压迫症状： 当肌瘤压迫到周围组织，引起尿频、尿急、排尿困难或者便秘等症状时，即便肌瘤直径小于5厘米，但是已经对正常生活产生了较大影响，也需要考虑手术。例如肌瘤压迫膀胱，导致患者频繁跑厕所影响正常工作和休息，就应考虑手术去除肌瘤缓解压迫。
按肌瘤生长速度判断
短期内迅速增大： 如果子宫肌瘤在短时间内（比如半年内）迅速增大，即使直径还没达到5厘米，也需要警惕有恶变的可能，这时候通常建议手术。因为肌瘤快速增长可能提示存在不良病变风险，通过手术切除并进行病理检查能明确性质。绝经后肌瘤不萎缩反增大： 女性绝经后，体内雌激素水平降低，正常情况下肌瘤会萎缩。但如果绝经后肌瘤不但不萎缩，反而继续增大，不管肌瘤大小，都要考虑手术，以排除恶变等情况。
按肌瘤位置判断
黏膜下肌瘤： 即使黏膜下肌瘤直径较小，比如直径在3 - 4厘米左右，但它向宫腔内生长，会引起月经量增多、经期延长等明显症状，也需要手术治疗。因为它在宫腔内占据空间，影响子宫收缩，导致出血等一系列问题，药物治疗效果往往不好，手术是较好的解决办法。肌壁间肌瘤突向宫腔： 肌壁间肌瘤向宫腔内突出，即使体积不算特别大，但是已经影响到了宫腔形态，导致月经异常等情况，也需要考虑手术。这种肌瘤会改变子宫的内部结构，干扰正常的月经周期和子宫功能，手术可以恢复子宫正常状态。