鉴别胃良恶性溃疡最重要的方法是胃镜下观察溃疡形态以及病理活检。确诊胃溃疡后需及时区分良恶性，避免延误治疗时机。
一、良性溃疡：即胃溃疡。在胃镜下可见，其一般呈圆形或椭圆形，形态规则，多小于2厘米，边缘光滑，溃疡基底部平滑且有苔附着，周围黏膜皱襞会以溃疡为中心集中。病理方面通常提示黏膜慢性炎症或增生样改变，可伴有炎性细胞浸润。
二、恶性溃疡：常指胃癌。其溃疡一般大于2厘米，形态不规则，部分呈火山口状，基底部不平整并有污秽苔，可能有出血、坏死表现。周围黏膜皱襞中段可形成结节。病理提示上皮内瘤变或癌症，能发现癌细胞，有时还可发现恶性程度较高的印戒细胞癌的癌细胞。
除上述胃镜下表现和病理鉴别外，还可依据症状表现来区分。若患者出现进行性消瘦、贫血、不规则腹痛、大便潜血反复呈阳性，且给予抑制胃酸、保护黏膜等治疗后症状缓解不明显，甚至加重，就需高度警惕恶性溃疡的可能。
总之，通过胃镜下观察、病理活检以及症状表现等多方面，能有效鉴别胃良恶性溃疡，以便准确诊断和及时治疗。