月经期第四天肚子疼可能由多种原因引起。一般来说，痛经是较常见的因素，原发性痛经在青少年女性中较为多见，可能与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关，前列腺素含量升高可引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经，疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2~3日后缓解。
一、原发性痛经相关情况
生理因素： 子宫内膜前列腺素合成与释放异常是主要原因，前列腺素F2α和前列腺素E2含量增高，会引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态从而出现疼痛。一般疼痛多集中在下腹部，疼痛程度不一，有的女性可能只是轻微坠胀感，有的则疼痛较为剧烈，严重时可能伴有恶心、呕吐、乏力等症状。个体差异： 不同女性对疼痛的耐受程度不同，所以表现出来的腹痛感受也有差异。有的女性可能从月经第四天还会有较明显的腹痛，而有的女性可能疼痛已经明显缓解。
二、继发性痛经相关情况
疾病因素： 子宫内膜异位症是引起继发性痛经的常见原因，子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，如卵巢、盆腔腹膜等，在月经期间，异位的内膜组织也会出血，刺激周围组织引起疼痛，这种疼痛往往进行性加重，即随着时间推移，痛经症状会越来越严重。子宫腺肌病也是原因之一，子宫肌层内的异位内膜腺体在月经时出血，导致子宫肌层扩张、痉挛，引起痛经，常伴有经量增多、经期延长等表现。盆腔炎也可能导致月经期第四天肚子疼，盆腔内存在炎症，月经期间盆腔充血会加重炎症刺激，从而引起下腹部疼痛，还可能伴有白带增多、异味等症状。
三、其他可能因素
生活方式： 经期过度劳累、剧烈运动，或者进食过多寒凉、辛辣食物等，都可能诱发或加重月经期的腹痛。比如一些女性经期仍进行高强度运动，就可能导致肚子疼加重。另外，腹部着凉，如经期不注意腹部保暖，穿着过少等，也会引起子宫平滑肌收缩，导致腹痛。精神心理因素： 长期精神紧张、焦虑、压力大等不良情绪，可能会影响内分泌，从而对月经产生影响，导致月经期腹痛。比如有的女性在月经期间因为工作压力等原因心情不佳，就可能使肚子疼的情况更明显。