甲状腺4a不一定必须手术，是否手术需要综合多方面因素来判断，具体如下：
1.超声特征：甲状腺4a通常提示存在恶性可能，但恶性程度较低。需要进一步评估结节的大小、形态、边界、钙化情况等超声特征，以帮助判断其性质。
2.结节大小：结节较小（通常小于1厘米）且无明显症状时，可以密切观察，定期进行超声复查，以监测结节的变化。如果结节较大（大于1厘米）或有压迫症状（如声音嘶哑、呼吸困难等），手术可能是更合适的选择。
3.甲状腺功能：检查甲状腺功能，了解甲状腺激素的水平。如果存在甲状腺功能亢进或减退，可能需要先进行药物治疗，使甲状腺功能恢复正常后再考虑手术。
4.家族史：如果有甲状腺癌家族史，或个人曾患有其他甲状腺疾病，手术的决策可能会更倾向于积极一些。
5.患者意愿：患者的个人意愿也是决定是否手术的重要因素之一。患者可以与医生充分沟通，了解手术的风险、收益和替代治疗方案，然后根据自己的情况做出决策。
需要注意的是，对于甲状腺4a结节，手术并不是唯一的治疗方法。医生可能还会建议进行细针穿刺活检，以获取更明确的病理诊断。此外，密切观察、定期复查、放射性碘治疗等也可能是治疗选择之一。
最终的治疗决策应根据患者的具体情况，包括结节特征、甲状腺功能、家族史、患者意愿等因素，由医生与患者共同商讨后确定。在考虑手术前，患者可以与医生进行详细的咨询和讨论，了解各种治疗方案的优缺点，以便做出明智的决策。