月经第四天肚子疼可能由多种原因引起，其中原发性痛经较为常见，约有50%的育龄女性会受其困扰。
生理性因素
前列腺素分泌过多：
月经期间，子宫内膜会合成并释放较多的前列腺素，尤其是前列腺素F2α和前列腺素E2。当这些前列腺素分泌过多时，会引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态，从而出现肚子疼。一般这种疼痛多为下腹部痉挛性疼痛，有时还可能放射至腰骶部和大腿内侧。
子宫收缩异常：
子宫收缩异常也可能导致月经第四天肚子疼。比如子宫收缩过强或不协调，会使子宫缺血、缺氧，引发疼痛。这种情况可能与个体的子宫肌层对缩宫素等激素的敏感性有关。
病理性因素
子宫内膜异位症：
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。异位的内膜组织也会随着月经周期而出血，刺激周围组织，引起疼痛。这种疼痛通常呈进行性加重，可能在月经第四天时疼痛明显，还可能伴有性交痛、不孕等症状。例如，异位的内膜组织出现在卵巢，形成卵巢巧克力囊肿，就可能导致经期腹痛。
子宫腺肌病：
子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变。患者子宫肌层增厚，子宫体积增大，经期时子宫肌层内的异位内膜充血、出血，导致子宫痉挛性收缩，引起肚子疼。疼痛多位于下腹正中，且常伴有月经量增多、经期延长等表现。
盆腔炎：
盆腔炎是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎等。月经期间，身体抵抗力相对较低，若有盆腔炎存在，炎症刺激会导致盆腔充血，进而引起肚子疼。疼痛一般为下腹部持续性疼痛，活动或性交后加重，还可能伴有发热、阴道分泌物增多等症状。
其他因素
宫内节育器影响：
如果女性放置了宫内节育器，也可能在月经第四天出现肚子疼的情况。宫内节育器作为一种异物，可能会引起子宫的收缩反应，从而导致疼痛。一般这种疼痛程度因人而异，有些人可能疼痛较轻，有些人则可能较为明显。
精神心理因素：
长期的精神紧张、焦虑、压力过大等精神心理因素也可能影响月经期间的身体状况，导致月经第四天肚子疼。比如一些女性在月经期间精神高度紧张，可能会加重子宫收缩的不适，从而引发疼痛。