肺部真菌感染的定义
肺部真菌感染是由真菌侵犯肺部引起的感染性疾病。真菌可通过吸入孢子、血行播散等途径侵入肺部。常见的致病真菌有曲霉、念珠菌、隐球菌等。
致病真菌的种类及特点
曲霉：广泛存在于自然界，如土壤、发霉的谷物等。烟曲霉是常见的致病曲霉，可引起侵袭性肺曲霉病，常发生在免疫抑制患者中，如长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者，或患有白血病、艾滋病等基础疾病的人群，曲霉可在肺部形成侵袭性病变，如坏死、空洞等。
念珠菌：属于条件致病性真菌，正常人体口腔、胃肠道、阴道等部位可携带念珠菌，当人体免疫功能下降或局部环境改变时，念珠菌大量繁殖并侵袭肺部。例如，糖尿病患者血糖控制不佳时，易发生念珠菌肺部感染；长期住院使用中心静脉导管等侵入性操作的患者，也增加了念珠菌肺部感染的风险，念珠菌肺部感染可表现为支气管炎或肺炎，肺部可出现炎症浸润影等。
隐球菌：新生隐球菌是主要的致病菌种，多存在于鸽粪中，吸入含有隐球菌孢子的气溶胶是主要的感染途径。免疫功能低下者，如艾滋病患者，是隐球菌肺部感染的高危人群，隐球菌可在肺部引起炎症反应，部分患者可无明显症状，部分患者可出现咳嗽、咳痰、发热等类似肺炎的表现，严重者可播散至中枢神经系统等其他部位。
肺部真菌感染的发病机制
免疫功能正常人群：一般情况下，人体的免疫系统能够抵御真菌的侵袭。但当存在特殊情况，如长期大量使用糖皮质激素，抑制了机体的免疫炎症反应，使得免疫系统对真菌的清除能力下降；或患有先天性免疫缺陷疾病，如吞噬细胞功能缺陷等，也可能导致肺部真菌感染的发生。
免疫功能低下人群：
-中性粒细胞减少：中性粒细胞是人体抵御真菌感染的重要免疫细胞，中性粒细胞减少的患者，如血液系统恶性肿瘤患者化疗后出现的粒细胞缺乏期，真菌容易在肺部定植并侵袭组织，引发感染。研究表明，中性粒细胞计数低于500/μL时，肺部真菌感染的风险显著增加。
-细胞免疫功能受损：艾滋病患者由于CD4⁺T淋巴细胞明显减少，细胞免疫功能严重受损，对隐球菌等真菌的抵抗力大幅下降，是肺部隐球菌感染的高发人群。器官移植患者长期使用免疫抑制剂，抑制了机体的免疫排斥反应，同时也削弱了对真菌的免疫防御，容易发生肺部真菌感染，如曲霉、念珠菌等感染。
肺部真菌感染的临床表现
呼吸系统症状：
-咳嗽：可为刺激性干咳，也可伴有咳痰，痰的性状因真菌种类和病情而异。曲霉感染时，部分患者可咳出灰褐色痰，有时可带血；念珠菌感染时，痰可呈白色黏稠胶冻样；隐球菌感染时，痰量一般较少，可为黏液痰或血性痰。
-呼吸困难：病情较重时可出现呼吸困难，随着病情进展，呼吸困难可逐渐加重。例如，侵袭性肺曲霉病患者，当肺部病变广泛时，可出现进行性呼吸困难，严重影响患者的生活质量和预后。
-发热：多数患者可出现发热，体温可呈低热、中等度热或高热。一般来说，真菌性肺炎的发热没有特异性，可呈持续性发热或间歇性发热。但免疫抑制患者的发热可能不典型，有时仅表现为低热，容易被忽视。
全身症状：部分患者可伴有乏力、消瘦、食欲不振等全身症状。免疫功能低下的患者，如长期发热且抗感染治疗无效时，应警惕肺部真菌感染的可能，需进一步进行相关检查以明确诊断。
肺部真菌感染的诊断方法
影像学检查：
-胸部X线：肺部真菌感染的X线表现缺乏特异性，可表现为肺部的斑片状阴影、结节影、空洞影等。例如，侵袭性肺曲霉病早期可表现为单侧或双侧肺野的局限性浸润影，随着病情进展可出现空洞，空洞内有时可见“曲霉球”。但胸部X线的敏感性相对较低，对于早期或不典型的肺部真菌感染可能漏诊。
-胸部CT：胸部CT对肺部真菌感染的诊断价值更高。例如，侵袭性肺曲霉病在CT上可表现为晕轮征（肺部结节或肿块周围环绕的磨玻璃样阴影）和空气新月征（空洞内曲霉菌球与洞壁之间形成的新月形空气影），晕轮征多提示曲霉侵袭肺血管，导致出血性肺浸润；空气新月征则是曲霉球形成后的典型表现。念珠菌肺炎在CT上可表现为双肺多发的斑片状浸润影，边界模糊；隐球菌肺炎的CT表现多样，可呈结节状、肿块状或弥漫性浸润影等。
微生物学检查：
-痰液检查：痰涂片镜检和培养是常用的检查方法。但痰液容易受到口咽部定植菌的污染，所以痰培养阳性需要结合临床情况进行判断。例如，连续多次痰培养出同一真菌，且临床有相应的肺部感染表现，才更有诊断意义。对于曲霉感染，痰涂片镜检可发现曲霉的菌丝，但阳性率较低；念珠菌痰培养阳性相对较常见，但需要区分是定植还是感染。
-支气管肺泡灌洗（BAL）：通过支气管镜进行BAL，收集肺泡灌洗液进行检查，可提高真菌感染的诊断阳性率。BAL液的真菌培养阳性率高于痰液培养，同时可以进行细胞学检查等，有助于鉴别感染与其他肺部疾病。例如，隐球菌感染时，BAL液中可找到隐球菌；曲霉感染时，BAL液中可发现曲霉菌丝或孢子。
-组织病理学检查：经皮肺穿刺活检或胸腔镜肺活检等获取肺组织进行病理检查，是诊断肺部真菌感染的金标准。通过组织学染色，如过碘酸希夫（PAS）染色、六胺银染色等，可在显微镜下直接观察到真菌的形态和结构，明确真菌的种类。例如，在肺组织中发现隐球菌的厚荚膜等特征性结构，即可确诊隐球菌肺炎。
肺部真菌感染的治疗原则
抗真菌药物治疗：
-经验性治疗：对于免疫抑制、有肺部真菌感染高危因素且临床高度怀疑肺部真菌感染，但尚未获得病原学证据的患者，可进行经验性抗真菌治疗。例如，长期发热、中性粒细胞减少的血液系统恶性肿瘤患者，出现肺部浸润影，在未明确病原之前，可经验性使用抗真菌药物。常用的经验性治疗药物有卡泊芬净、伏立康唑等。
-抢先治疗：指对有高危因素但尚未出现临床症状，但实验室检查提示可能发生真菌感染的患者，进行抢先检测（如连续监测半乳甘露聚糖、β-葡聚糖等真菌特异性标志物），一旦确诊立即进行抗真菌治疗。这种治疗方式可以在真菌感染早期进行干预，提高治疗效果，减少耐药的发生。
-目标性治疗：根据病原学检查结果，选择针对性的抗真菌药物进行治疗。例如，确诊为念珠菌肺部感染，可选用氟康唑、棘白菌素类药物（如卡泊芬净等）；确诊为肺曲霉病，可选用伏立康唑、艾沙康唑等药物；确诊为隐球菌肺炎，可选用两性霉素B联合氟胞嘧啶，或氟康唑等药物进行治疗。
免疫调节治疗：对于免疫功能低下的患者，在进行抗真菌治疗的同时，可根据具体情况进行免疫调节治疗。例如，艾滋病患者在进行抗真菌治疗隐球菌肺炎时，同时需要进行抗病毒治疗以提升免疫功能；对于长期使用免疫抑制剂的器官移植患者，可在密切监测下适当调整免疫抑制剂的用量，以增强机体对真菌的免疫防御能力，但需注意防止器官排斥反应的发生。
肺部真菌感染的预防措施
免疫功能正常人群：
-保持良好生活方式：均衡饮食，保证充足的营养摄入，有助于维持正常的免疫系统功能；适度运动，如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，可增强体质，提高免疫力；避免长期大量吸烟，吸烟会损害呼吸道黏膜，降低呼吸道的防御功能，增加肺部感染的风险。
-避免接触污染环境：尽量避免长时间处于潮湿、发霉的环境中，减少接触曲霉、念珠菌等真菌孢子的机会。例如，不随意进入废弃的潮湿地下室等可能存在大量真菌孢子的场所；储存粮食等物品时要保持干燥，防止发霉产生真菌。
免疫功能低下人群：
-积极治疗基础疾病：对于患有糖尿病、血液系统疾病、艾滋病等基础疾病的患者，要积极控制基础疾病，如糖尿病患者应严格控制血糖，使其处于稳定的正常范围；血液系统恶性肿瘤患者在化疗期间要密切监测病情，及时处理粒细胞缺乏等情况。
-合理使用药物：避免不必要的广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的使用。如果必须使用，应在医生的指导下规范用药，并密切观察病情变化，定期进行真菌相关检查。例如，长期使用糖皮质激素的患者，要注意监测是否出现肺部真菌感染的早期表现，如发热、咳嗽等，一旦出现应及时进行相关检查。
-采取保护性隔离措施：对于粒细胞缺乏的患者，可安置在层流病房中，减少环境中的真菌污染；对于器官移植患者，要注意保护移植器官，同时加强病房的消毒隔离，减少真菌接触的机会。
总之，肺部真菌感染是一种需要重视的感染性疾病，了解其定义、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防等方面的知识，对于早期发现、及时诊断和有效治疗肺部真菌感染具有重要意义，特别是对于免疫功能低下等高危人群，采取积极的预防措施可以降低肺部真菌感染的发生风险。